ANAMNESE GERAL

ANAMNESE GERAL

01-DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

• Nome:________________________________________________
• Data de Nascimento: ____________ Idade: _________
• Naturalidade: ___________________Nascimento: ____________
• Escola: ________________________ Série: _________
• Endereço residencial: ____________________________________

________________________________________________________

• Bairro: ____________ CEP:_________Tel/contatos: _____________________________________________________
• Nome do pai: __________________________________________
• Profissão do pai: ____________________ Idade: _____________
• Escolaridade do pai:_____________________
• Nome da mãe: __________________________________________
• Profissão da mãe: ___________________ Idade: _____________
• Escolaridade da mãe: ____________________
• Irmãos (nome, idade, escolaridade): _________________________
• A criança mora com: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Casal ( ) Avós
• Os pais são: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Outros
• Encaminhado por: _______________________________________
• Motivo da consulta: ______________________________________
• Descrição da criança pela família:

( ) Inquieta ( ) Desconfiado(a) ( ) Triste ( ) Dependente

( ) Tímido ( ) Agressivo(a) ( ) Medroso ( ) Chorão

( ) Passivo ( ) Alegre ( ) Comunicativo ( ) Infantil

• Quando iniciou o problema: _______________________________

_ Atitude dos pais: _______________________________________

_ Duração: ______________________________________________

_ Outros problemas: _______________________________________

02- GRAVIDEZ:

• Idade da mãe na gravidez: _______________
• Houve planejamento familiar: ______________
• Houve aceitação: ___________
• Ameaça de aborto: ______________________

( ) Leucorragia ( ) Hemorragia ( ) Repouso

• A gravidez foi acompanhada de:

( ) Enjôos ( ) Vômitos ( ) Foi medicada

_____________________________________________________

• Houve tratamento pré-natal: _______________

_ ( ) Exame de sangue ( ) Exame de urina

_ Fator RH: __________________

_ Radiografia até o 3º mês de gestação: Sim ____ Não _____

_ Problemas ______________________________________________

• Doença na gravidez:

( ) Nervosismo ( ) Rubéola ( ) Hepatite ( ) Febre alta

( ) Gripes ( ) Sífilis ( ) Cardiopatia ( ) Doença infecciosa

( ) Hipertensão ( ) Hipertireoidismo ( ) Tombo

Quando e como foi o tombo: _________________________________

• Medicamentos durante a gravidez: __________________________
• Fumou: __________ Tomou álcool: _______________
• Tóxicos: _________________

03- PARTO:

( ) Normal ( ) Vácuo ( ) Fórceps ( ) Cesárea ( ) Demorado

Tempo de gestação: ( ) 9 meses ( ) Prematuro- quantos meses: ____

• Parto ocorreu: ( ) Hospital ( ) Em casa ( ) Houve rompimento anterior da bolsa
• A mãe recebeu anestesia: _____________

_ Qual: ____________________

_ OBS: ____________________

04- CONDIÇÕES DO RECÉM-NASCIDO:

• Cor:

( ) Normal ( ) Roxo ( ) Pálido ( ) Icterícia

( ) Fez banho de luz ( ) Chorou logo ( ) Precisou de oxigênio - Quanto tempo: ____________

• Peso: _______ Comprimento: ________ Posição ao nascer: __________________
• Tamanho da cabeça ao nascer: ( ) normal ( ) Pequena ( ) Grande
• Apresenta alguma má formação: ______________
• Primeiras reações familiares quanto ao recém-nascido: __________

________________________________________________________

• Teve dificuldade de sucção e/ou deglutição: ___________________
• Dormia bem: __________ Foi amamentado: ______ Até quando:___________
• Como foi o desmame: -__________________________________
• Usa mamadeira: __________ Quando parou: __________
• Usa chupeta: ___________ Quando parou: __________
• Consistência de alimento: ( ) Mingau ( ) Papinha ( ) Sólido

Quando começou: __________________

• Come bem:

( ) Rápido ( ) Lento

• É forçado a comer: ________________
• Escolhe alimentos (quais): ________________________________

_______________________________________________________

• É sujeito a vômito, diarréia ou prisão de ventre: ________________
• Dentição: - Idade: ________ Alguma particularidade: ________________ Conservação: ________________
• Sono atual: ( ) Tranqüilo ( ) Agitado ( ) Grita ( ) Fala dormindo ( ) Bate-se na cama ( ) Range dentes ( ) Muda de lugar na cama ( ) Sonambulismo ( ) Terror noturno ( ) Acorda muito ( ) Mexe pernas e braços ( ) Sua muito.
• Dorme no quarto dos pais ou de outra pessoa: __________ Qual o motivo: _______________________________________________
• Cama individual: _________________ Tem quarto individual: _____
• Como foi feita a separação:________________________________
• Como a criança se sentiu: _________________________________
• Hora de dormir: ( ) Vai sozinho(a) ( ) Com auxílio
• Lê historinhas: ( ) Ouve historinhas ( ) Fica no computador até tarde ( )

05- DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:

• Firmou a cabeça:__________________________
• Sentou sozinho: ___________________________
• Engatinhou: ______________________________
• Ficou em pé: ______________ Andou: _________
• Teve alguma dificuldade motora? ______________
• Preferência no uso da mão: ______________

06- CONTROLES DOS ESFÍNCTERES:

• Controle da evacuação: __________
• Controle da Urina: ______________
• Como foi feito o controle: _______________________________

07- DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM:

• Fase pré-lingüística: ______________ Período: _____________
• Reflexo: __________ Lalação: ________________
• Sílabas: ______________
• Fase Lingüística: ______________________________________
• Primeiras palavras: ____________________________________
• Primeiras frases: ______________________________________
• Uso do pronome "EU": _______________________
• Usa gestos para se comunicar: ___________ Quais: _____________________________________________________
• Compreende ordens: _____________________________________
• Apresentou gagueira: _____________ Em que idade: ___________
• Reações familiares: ______________________________________
• Observações: _________________________________________

________________________________________________________

08- SEXUALIDADE:

• Demonstrou curiosidade sexual: ______________________
• De que forma: ___________________________________
• Atitude dos pais: _________________________________
• Há algum tipo de educação sexual em casa: ____________

09- CRECHES, PRÉ-ESCOLA E ESCOLARIDADE:

• Freqüentou creche: _______
• Desde que idade: ________ Por quanto tempo: _________
• Como se sentia: ___________________________________
• Apresentou dificuldade na alfabetização: ( ) leitura ( ) escrita

( ) cálculo

• Maternal: ______ anos
• Alfabetização: ________ anos
• Gosta da escola: ___________
• Gosta dos professores: __________ Dos colegas: _________
• Já foi reprovado: __________
• Mudou de escola: _______ Quantas vezes: _______
• Qual o motivo: ______________________________________
• É acompanhado nas tarefas de casa: ________ Como: _____________________________________________________
• Os familiares tem hábito de leitura em casa: __________

10- ADAPTAÇÃO PESSOAL E SOCIAL, ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA ((ADV):

-É Alegre ( ) Agressivo ( ) Dependente ( ) Retraído ( )

-É Observador ( )

-Faz amizades com facilidade ( )

-Vai a passeios ( ) Prefere brincar com crianças maiores ou menores: ____________________

• Tem humor variável: ________________
• Ri ou chora sem motivo: _____________
• Crises de birra: _____________
• Como reage quando contrariado: ___________________________
• Puxa cabelos: _________________
• Rói as unhas: __________________
• Chupa dedo: ___________________
• Outros tiques: ____________ Quais: _______________________
• Atitude dos pais: ______________________________________
• Como reage em situações novas: ___________________________
• Como utiliza momentos livres: ______________________________
• Tem lugar para brincar: _________________________________
• Tem atividades além da escola: ________ Quais: ____________________________________________
• Hábitos: ( ) Toma banho sozinho ( ) Veste-se

( ) Abotoa roupas ( ) Amarra sapatos ( ) Escova os dentes

( ) Penteia os cabelos ( ) Cuida do material escolar

11- ANTECEDENTES FISIOPATOLÓGICOS:

( ) Sarampo ( ) Catapora ( ) Varíola ( ) Cachumba

( )Tifo ( ) Encefalite ( ) Febre alta ( ) Gripes fortes

( ) Alergia ( ) Amigdalites ( ) Rinite ( ) Sinusite

( ) Desmaios ( ) Pneumonia ( ) Diarréia ( ) Desidratação

( ) Ouve bem ( ) Enxerga bem.

• Foi hospitalizado: _________
• Quanto tempo: _______ Qual o motivo: __________________
• Convulsão: __________ Freqüência: _____________________
• Quanto durou: _________ Ficou roxo: ______________
• Ficou mole: ______________
• Vacinas: ___________________________________________
• Cirurgia: __________ Qual o motivo: ____________________
• Quando: _______________ Tipo de anestesia: _____________
• Como passou: ________________________________________
• Quantos dias ficou hospitalizado: ________________
• Está sendo medicado: _________________________________
• Qual (is) o(s) medicamentos: ____________________________
• Médico ou pediatra que acompanha (ou) o paciente regularmente: _____________________________________________________
• Já fez tratamento psicológico: ___________
• Com quem: _________________________ Quanto tempo: ______
• Desde ____/_____/______
• Já fez tratamento psiquiátrico: __________
• Com quem: __________________________ Quanto tempo: ______
• Desde _____/_____/_______
• Outras informações:
  
  
  
  
  

12- ANTECEDENTES FAMILIARES E AMBIENTAIS:

• Descrição sucinta do relacionamento familiar:

-Entre os pais:

-Entre a criança e os irmãos:

-Entre os pais e os outros filhos:

-Entre a criança e os avós:

-Entre os pais e os avós:

13- ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS:

(Em caso de respostas afirmativas, especifique o grau de parentesco com a criança).

• Transtornos emocionais:

- Nervosismo:

- Doença Mental:

- Depressão:

• Internações:

- Por alcoolismo:

- Por tóxico:

- Asma( ) Surdez ( ) Gagueira ( ) Epilepsia ( ) Paralisia ( )

- Distúrbios escolares:

- Consangüinidade:

Outras Observações: