FICHA DE IDENTIFICAÇÃO-MODELO 02

FICHA DE IDENTIFICAÇÃO-MODELO 02

Nome do responsável: ____________________________________________

Endereço: ______________________________________________________________

Telefone: ______________________ Celular: _______________________

Nome do Paciente: _______________________________________________________

Data de nascimento: _____________________ Idade: ______a _______m

Escola: _______________________________________ Série: ______________

Motivo da consulta: _______________________________________________________

Já realizou algum tratamento psicopedagógico? _________

Quanto tempo? __________________

Motivo: __________________________________________________________________

Nº de sessões semanais: ____________________________

Data do início do tratamento: ______/______/_________

Horário das sessões: ___________________________________

Dias da semana das sessões: __________________________________________________

OBS: TODAS AS SESSÕES CONTRATADAS SÃO DE RESPONSABILIDADE DO PACIENTE OU DE SEU RESPONSÁVEL, QUANDO DA CONTRATAÇÃO DO TRATAMENTO.